भारताच्या सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेच्या कसोटीचा काळ?

“आरोग्य सुविधांवरील खर्चात वाटा उचलणाऱ्या विकेंद्रित सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेची आपणाला आवश्यकता आहे.”

आपत्कालीन आरोग्यसेवांवरील खर्चासाठी 15 हजार कोटी रुपयांच्या पॅकेजच्या पंतप्रधानांच्या घोषणेपाठोपाठ 1.7 लाख कोटी रुपयांच्या आर्थिक पॅकेजच्या घोषणेमुळे कोविड- 19 मुळे उभ्या राहिलेल्या पेचप्रसंगाचा सामना करण्यासाठी भारताने दुहेरी लढा उभारल्याचे चित्र उभे राहिले. परंतु आरोग्य आणि अर्थव्यवस्था यांच्यासाठी दोन स्वतंत्र तरतुदींमुळे भारत सरकार काल्पनिक द्विमितीय   (Imaginary Binary) निर्माण करण्याचा प्रयत्न करत आहे का? आम्हाला तसे वाटत नाही.

आपण जेव्हा आरोग्याची काळजी घेतो तेव्हा त्याच वेळी आपण अर्थव्यवस्थेची ही काळजी घेत असतो. याउलटही तितकेच खरे आहे. परंतु भारतातील लागोपाठची सरकारे यातील निकटचा परस्परसंबंध स्वीकारताना दिसत नाहीत. ज्येष्ठ अर्थतज्ज्ञ आणि नोबल पुरस्कारप्राप्त अमर्त्य सेन यांनी दशकानुदशके पुरस्कार केलेल्या मानव विकास प्रणीत विकासाच्या संकल्पनेचा स्वीकार अद्यापही भारतातील सरकारांनी केलेला नाही. भारतातील लोकांनी (विशेषतः एकूण कामगारांपैकी 90 टक्के  कामगार आणि त्यांचे कुटुंबीय यांनी) आपल्या कठीण परंतु स्वस्त श्रमांच्या माध्यमातून अर्थव्यवस्थेच्या लक्षणीय वाढीमध्ये योगदान दिले आहे. आपल्याला भारताच्या 1990 ते 2019 या सुमारे तीन दशकांमधील स्थूल  देशांतर्गत उत्पन्नात झालेल्या (डॉलर्सच्या तुलनेत) नऊपट वाढीमधून याचे प्रत्यंतर येऊ शकते. परंतु राष्ट्रीय उत्पन्नातील सार्वजनिक खर्चाचा वाटा 0.9 टक्क्यांवरून 1.28 टक्के इतका किरकोळ वाढला असला तरी तो जगामधील अत्यंत कमी खर्चच मानला जातो. खरेतर हा सार्वजनिक खर्च जगातील सर्वांत गरीब राष्ट्रांच्या 1.6 टक्के या सरासरीपेक्षाही कमी असल्याचेच दिसून येते.

अशा परिस्थितीत कोविड 19 या साथरोगाविरोधातील संरक्षक म्हणून उदयाला आलेल्या सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेमध्ये उपलब्ध असलेल्या मनुष्यबळाचे आणि पायाभूत सोईसुविधांचे स्वरूप कसे  असेल, याची आपण कल्पना करू शकता. या खर्चापैकी लक्षणीय वाटा कुटुंबकल्याण कार्यक्रमासाठी खर्च केला जातो. हा कार्यक्रम लोकसंख्या नियंत्रणाचा उपाय म्हणून आपणासमोर येतो. आरोग्यावरील सार्वजनिक खर्चाचे महत्त्व ना राज्य सरकारांच्या लक्षात येते ना केंद्र सरकारांच्या. त्यामुळे यासंदर्भातील सुयोग्य धोरणे आखण्याच्या बाबतीत, संस्था उभारणीत आणि कर्मचार्‍यांशी  संबंधित मुद्द्यांबाबत दोन्ही पातळ्यांवरील सरकारे संवेदनशील नसल्याचेच वास्तव समोर येते. खरेतर नवउदारमतवादी आर्थिक धोरणांच्या एकंदर परिप्रेक्ष्यात सामाजिक क्षेत्र हे वित्तीय  शिस्तीच्या नावाखाली सर्वांत पहिल्यांदा  भरडले जाते. नवउदारमतवादाचा उद्गाता किंवा प्रचारक असलेल्या अमेरिकेमध्ये आरोग्य क्षेत्रावरील सार्वजनिक खर्च हा एकूण स्थूल देशांतर्गत उत्पन्नाच्या 8 ते 9 टक्के इतका भरभक्कम दिसून येतो, ही बाब काहीशी रोचकच वाटते. या सार्वजनिक खर्चावर आक्रमक विमाव्यवस्थेचा प्रभाव असल्याचे दिसते, ही बाब अलाहिदा. नवउदारमतवाद युरोपीय आवृत्तीमध्येही (पारंपरिक राजकीय हितसंबंधांच्या ओजस्वी प्रयत्नानंतरही) आरोग्यसेवांवरील सार्वजनिक खर्चाचे प्रमाण हे स्थूल देशांतर्गत उत्पन्नाच्या 6 ते 7 टक्के इतके असल्याचेच दिसून येते.

भारत हा जी - 20 या आंतरराष्ट्रीय संघटनेचा सदस्य असला तरी भारताचा आरोग्यक्षेत्रातील कामगिरीचा आलेख देशासाठी आणि देशातील लोकांसाठी मानहानिकारक ठरल्याचे दिसून येते. प्राथमिक आरोग्य ही बाब तर सर्वाधिक दुर्लक्षित ठरलेली बाब आहे. भारतातील दहा हजार लोकसंख्येमागील हॉस्पिटल बेड्सची संख्या  सातच्या आसपासच राहिलेली आहे. भारताच्या तितक्याच मोठ्या शेजारी राष्ट्रांमध्ये हे प्रमाण जास्त असल्याचे आढळते. यामध्ये चीन (42), व्हिएतनाम (26) आणि बांगलादेश (8) या देशांचा समावेश होतो. जेव्हा आपण औषधे देणाऱ्या वैद्यकांची उपलब्धता हा घटक तपासतो, तेव्हाही तितकेच विदारक चित्र समोर येते.
आरोग्यसेवेप्रमाणेच अन्य मूलभूत जीवनविषयक निर्देशांकांसंदर्भातील राज्याराज्यांमधील तीव्र प्रादेशिक असमानता लक्षात घेतल्यास भारताची अल्पशी सरासरी फसवी ठरते. अशा अरिष्टाच्या काळात कर्मचाऱ्यांची उपलब्धता हा या सर्व गोष्टींकडे पाहण्याचा एक दृष्टिकोन ठरू शकतो. ही बाब अत्यल्प आरोग्यसुविधा उपलब्ध असलेल्या बहुसंख्य भारतीयांच्या असहायतेकडे आपले लक्ष वेधून घेते. 2017 - 18 यावर्षीच्या रोजगारी आणि बेरोजगारी संदर्भातील सर्वेक्षणातून काही अंतर्गत रुग्णसेवा सुविधांसह संस्थांमध्ये मानवी आरोग्याशी संबंधित उपक्रमांमध्ये एकूण कर्मचाऱ्यांची संख्या सुमारे 26.3 लाख असल्याची बाब समोर आली. या एकूण कर्मचाऱ्यांपैकी 72 टक्के कर्मचारी हे एकूण लोकसंख्येपैकी एक तृतीयांश लोकसंख्या राहत असलेल्या शहरी भागांमध्येच कार्यरत असल्याचे आढळून आले. तथापि, यातील सार्वजनिक क्षेत्रातील कर्मचाऱ्यांची संख्या सुमारे 11.6 लाख एवढीच (केवळ 44 टक्के) होती. कोविड 19 साथरोगाविरुद्धच्या लढाईमध्ये याच 11.6 लाख कर्मचाऱ्यांनी लढावे असे आवाहन करण्यात येत आहे. सार्वजनिक क्षेत्रामध्येही ग्रामीण कर्मचाऱ्यांचे प्रमाण केवळ 31 टक्के असल्याचेच दिसून येते. तथापि, नवउदारमतवादी धोरणांमधून आरोग्यसेवा हे क्षेत्र कॉर्पोरेट क्षेत्रासाठी खुले करण्यात आले. या कॉर्पोरेट क्षेत्रामध्ये एकूण आरोग्य कर्मचाऱ्यांपैकी सुमारे चार लाख कर्मचारी (15 टक्क्यांहून थोडेसे अधिक कर्मचारी) समाविष्ट असून यातील सुमारे 86 टक्के कर्मचारी केवळ शहरी भागांतच केंद्रित झालेले आहेत. वास्तविक एकंदर कार्पोरेट क्षेत्रातील आरोग्य कर्मचाऱ्यांपैकी 74 टक्के कर्मचारी भारतातील केवळ आठ राज्यांमध्ये (यामध्ये दक्षिणेकडील पाच राज्यांबरोबरच गुजरात आणि दिल्ली या राज्यांचा समावेश होतो.) केंद्रित झालेले आहेत. या राज्यांमधील बहुसंख्य कर्मचारीवर्ग हा मोठ्या शहरांमध्येच केंद्रित झालेला असणार याची कल्पना करणे फारसे अवघड नाही.
नीती आयोगाने जून 2019 मध्ये आरोग्य निर्देशांक अहवाल प्रसिद्ध केला. या अहवालात राज्याराज्यांमधील तीव्र विषमतेकडे किंवा असमानतेकडे लक्ष वेधण्यात आले. या अहवालामध्ये असे नमूद करण्यात आले आहे की, भारताच्या केरळ या राज्याची आरोग्यस्थिती ब्राझील किंवा अर्जेंटिना या  देशांशी तुलना करण्याजोगी आहे. तर ओडिशा या राज्यातील आरोग्यस्थितीची तुलना सिएरालिओन या देशातील आरोग्यस्थितीशी करणे भाग पडते. या क्रमवारीत केरळ, आंध्र प्रदेश (अविभाजित), महाराष्ट्र, गुजरात आणि पंजाब ही पाच राज्ये सर्वोच्च स्थानी असून तळातील पाच राज्यांमध्ये अनुक्रमे उत्तराखंड, मध्य प्रदेश, ओडिशा, बिहार आणि उत्तर प्रदेश या पाच राज्यांचा समावेश होतो. रोजगारविषयक आकडेवारीतून एक गोष्ट समोर येते की, 10 हजार लोकसंख्येमधील सरासरी कर्मचारी उपलब्धतेचे प्रमाण केवळ 19.6 टक्के इतके अल्प आहे. यामध्ये ही राज्यनिहाय कर्मचारी उपलब्धता कमीअधिक होत असल्याचे आढळून येते. यामध्ये केरळ (49), पंजाब (26) या राज्यांचा समावेश पहिल्या काही राज्यांमध्ये होतो तर तळातील राज्यांमध्ये बिहार (6.8) आणि उत्तर प्रदेश (8.9) या राज्यांचा समावेश होतो. तळाच्या राज्यांमध्ये उत्तराखंड राज्याचे (36) प्रमाण विशेष उल्लेखनीय असल्याचे दिसून येते.

परंतु, प्रादेशिक विषमता हा एक घटक नेहमीच आरोग्यक्षेत्रातील सामाजिक विषमतेला झाकून टाकतो. ही बाब धोरणांची आखणी आणि नियोजन (असल्यास) यासंदर्भात विशेषत्वाने समोर येते. आरोग्यव्यवस्थेची उपलब्धता आणि आरोग्यव्यवस्थेचा लाभ या दोन्ही बाबतीत अनुसूचित जाती (SC) आणि अनुसूचित जमाती (ST) हे सर्वाधिक वंचित समाजघटक असतात.

 खासगी आरोग्यक्षेत्राची एककल्ली आणि अनियंत्रित वाढ हा नवउदारमतवादी पर्याय भारताच्या आरोग्यविषयक व्यापक गरजांवरील उतारा ठरणार नाही. त्यासाठी आरोग्यसेवेवरील खर्च आपापसात वाटून घेणाऱ्या लोककेंद्रित आणि विकेंद्रित सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेची आवश्यकता आहे. याबाबतीत केरळ हे राज्य आदर्श म्हणून पुढे मांडले जाते. येथे एक गोष्ट लक्षात घेतली पाहिजे की, हे आदर्श प्रारूप प्रभावी सार्वजनिक मागणी, प्रतिसादात्मक सरकारी धोरणे आणि आरोग्य-वित्त व अन्य यंत्रणांचा समावेश असलेल्या तुलनेने मजबूत पंचायतराज व्यवस्थेची संस्थात्मक उभारणी यांच्या माध्यमातून हळूहळू आणि कालांतराने विकसित होत गेलेले आहे. आरोग्यविषयक सामूहिक पेचप्रसंगाचा सामना करण्यासाठी आवश्यक क्षमता निर्माण होण्यासाठी सार्वजनिक अवकाश उपलब्ध असणे आणि सक्रिय नागरिक ह्या बाबी अत्यावश्यक ठरतात. परंतु केरळमध्ये नफाकेंद्रित आणि तृतीय क्षेत्रकेंद्रित कॉर्पोरेट आरोग्यक्षेत्राची अनियंत्रित वाढ झाल्याचेही दिसून येत आहे. केरळने आपली सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्था अधिक सोईसुविधांनी युक्त आणि मजबूत करण्यासाठी त्या दिशेने कार्य केले पाहिजे. परंतु भारताने कोणत्याही अनिश्चित परिस्थितीत कोविड 19 च्या आव्हानाचा समर्थपणे सामना करण्यासाठी याची तीव्रता समजावून घेणे अत्यावशक बनले आहे. यातून केंद्र सरकार काही शिकेल का? शिकणार आहे का? 

 

 

Comments

(-) Hide

EPW looks forward to your comments. Please note that comments are moderated as per our comments policy. They may take some time to appear. A comment, if suitable, may be selected for publication in the Letters pages of EPW.

Using ordinance to protect freedom of expression from foul speech may result in damaging decent communication.

Only an empowered regulator can help boost production and cut coal imports.

Biden’s policy of the “return to the normal” would be inadequate to decisively defeat Trumpism.

*/ */

Only a generous award by the Fifteenth Finance Commission can restore fiscal balance.

*/ */

The assessment of the new military alliance should be informed by its implications for Indian armed forces.

The fiscal stimulus is too little to have any major impact on the economy.

The new alliance is reconfigured around the prospect of democratic politics, but its realisation may face challenges.

A damning critique does not allow India to remain self-complacent on the economic and health fronts.

 

The dignity of public institutions depends on the practice of constitutional ideals.

The NDA government’s record in controlling hunger is dismal despite rising stocks of cereal.

 

Back to Top